מה עושים כשחברת ביטוח דוחה תביעה בגלל הצהרת בריאות כוזבת?

דחיית תביעת ביטוח בגין אי גילוי או הסתרת מידע בהצהרת הבריאות

מכתבי דחייה אינם אירוע נדיר בעולם תביעות הביטוח. על אף שאנו כצרכנים רוכשים פוליסת ביטוח מתוך אמונה מלאה שברגע האמת, נזכה לכיסוי שיעניק לנו את היציבות המיוחלת, לחברת הביטוח אינטרסים שונים בתכלית משלנו. בסופו של יום, חברת הביטוח היא גוף מונע רווחים ולכן, היא תשתמש בכל הטקטיקות הזמינות לה על מנת לדחות תביעות מבוטחים, ככל שניתן לפרש את תנאי הפוליסה או לשון החוק באופן שמערער על זכאותו של המבוטח לתגמולים. אחת הסיבות הנפוצות לדחייה היא טענת אי גילוי או הסתרת מידע מהותי על ידי המבוטחים בהצהרת הבריאות שלהם בעת ההצטרפות לביטוח. אירוע זה מתרחש כשהמבוטח אינו חושף לכאורה מצב רפואי קודם שהיה בו כדי להשפיע על החלטת חברת הביטוח האם לכלול את המבוטח בפוליסה, או לכל הפחות תחת אילו תנאים והחרגות לקבלו. צריך להבהיר מיד, הדברים אינם תמיד כה פשוטים וחד משמעיים. כאן, ריכז עבורך עו"ד אורן מעוז, מומחה מוביל לתביעות ביטוח בתחום נזקי הגוף, נקודות שחשוב לקחת בחשבון כשמתמודדים עם דחיית תביעה בגין אי גילוי או הסתרת מידע.

מדוע מחויב המבוטח בגילוי מלא של מצבו הרפואי?

חברות ביטוח מצד אחד שואפות לרווחיות מקסימלית מצד שני שונאות סיכון. כשמועמד פונה לחברת הביטוח לערוך לו פוליסה, חברת הביטוח, באמצעות חתם רפואי, קובעת את תנאי הקבלה לפוליסה, גובה הפרמיה והיקף הכיסוי בהתאם לשלל שיקולי סיכון. למעשה, כשאנו רוכשים פוליסת ביטוח, אנו בעצם מעבירים את הסיכונים האישיים שלנו לידיה של חברת הביטוח. חברת הביטוח מחייבת את מבוטחיה בגילוי מלא שיאפשר לה להבין במדויק את אופי הסיכון הנדרש ממנה. אופי סיכונים זה קובע לעתים קרובות את תנאי הפוליסה. לכן, ככל שתוגש תביעה ויתגלה כי היו מצבים רפואיים קודמים שלא דווחו שעשויים היו להשפיע על הזכאות לתגמולים.  מחלוקות בין מבוטחים לחברות ביטוח מתעוררות פעמים רבות רק בעת הגשת תביעה. חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה בטענה לאי גילוי.

בהרבה מהמקרים טענת האי גילוי לא נועדה לשלול את חבותה של חברת הביטוח לחלוטין, אלא רק להפחית את תגמולי הביטוח ולהקטין את זכויותיו של המבוטח וכך להעשיר עוד ועוד את קופת החברה.

כך לדוגמא, מבוטח שאיבד את כושר עבודתו בשל מחלת נפש קשה שהתפרצה אצלו, הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח לה שילם ממיטב כספו משך עשר שנים. חברת הביטוח, לאחר הגשת התביעה, בודקת את מסמכיו הרפואיים של המבוטח ומוצאת כי בתיקו האישי מצוי תיעוד על ביקורים אצל פסיכיאטר בטרם רכישת הפוליסה.

במקרים אלה, במקרה הטוב,  חברת הביטוח תשלח למבוטח מכתב ובו היא מודיעה לו כי בעקבות העדר גילוי בנוגע לעובדות רפואיות רלבנטיות, היא "נאלצת" להוסיף לו תוספת רפואית לפרמיה המחודשת או להקטין לו את סכום הביטוח בהתאם ל"סיכון שנלקח על ידה".

במקרה הפחות טוב, תודיע לו שהיא דוחה את תביעתו היות והעלים ממנה מידע מהותי בעת ההצטרפות לביטוח שאילו הייתה מודעת אליו, לא הייתה מבטחת אותו מלכתחילה.

חשוב לציין כי בתי המשפט הכירו לא אחת בפער שבין המבוטחים למבטחים וישנה שורה ארוכה של פסיקות לטובת מבוטחים גם בטענות העדר גילוי. גם חוק חוזה הביטוח מציב מעל לראשם של המבוטחים הגנות שונות אשר נועדו לסייע בשמירה על זכויותיהם.

כך לדוגמא, סעיף 6(ב) לחוק חוזה הביטוח קובע כי "שאלה גורפת הכורכת עניינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה". דהיינו, חברת הביטוח מחויבת לשאול בהצהרת הבריאות שאלות קונקרטיות לגבי מצבו הבריאותי של המבוטח ואין הן יכולות להתחמק מחובתן על ידי הצגת שאלות גורפות הקשורות לסוגיות רפואיות שונות ללא אבחנה.

דוגמא נוספת מהפסיקה: "…כל עוד המבוטח הצהיר על מצבו, כפי שידוע לו באמת ובתום לב, הרי שגם אם קיננה בקרבו, ללא ידיעתו, מחלה סמויה כלשהי, והוא לא ידע על כך, או לא היה לו כל בסיס להאמין שמקננת בגופו מחלה שעלולה לפרוץ – הרי שהפוליסה תכסה גם מחלות שהמבוטח לא ידע עליהן"

ראוי לציין כי על פי הוראות חוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981, הפרה של חובת הגילוי אינה מחייבת הסתרה מוחלטת של המידע. גם מתן תשובות חלקיות או מעורפלות בהצהרת הבריאות במהלך רכישת הפוליסה ייחשב כאי גילוי. גם במקרים אלו, יש לבחון היטב כי אופיין המעורפל או המצומצם של תשובות המבוטח אינן נובעות מגורמים אחרים כמו מחסומי שפה, מבנה השאלון של חברת הביטוח או הגבלות אחרות שאינן קשורות בהחלט לכוונותיו של המבוטח.

מתי דחיית תביעת ביטוח בגין אי גילוי אינה מוצדקת?

אמנם טענה זו של אי גילוי יכולה להיות סיבה לגיטימית לדחייה, אך היא לא תמיד מחזיקה מים בבית המשפט. עליך ועל עורך הדין שלך מוטלת אחריות עיקרית אחת – לגבש אסטרטגיה משפטית שנועדה להוכיח שאי הגילוי נעשה בתום לב או מתוך אי הבנה של המצב. בית המשפט הוא שיבחן האם אי הגילוי נעשה שלא בתום לב. רק במקרה בו ניתן יהיה להוכיח מעבר לכל ספק כי אי הגילוי נעשה בנסיבות אלו, תעמוד הדחייה.

כפי שניתן לראות כוונת המבוטח והיסוד הנפשי מהווים גורם מכריע. במקרה מפורסם שאירע סביב תביעת ביטוח, רכשו בני זוג ביטוח חיים מחברות שונות, ולאחר מותם מסרטן סירבו חברות הביטוח לשלם את התגמולים עקב התמודדותה של האישה עם סרטן בעברה. עם זאת, בית המשפט פסק לטובת המבוטח, וקבע כי לא הייתה כוונת מרמה או הפרה של חובת הגילוי.

אי גילוי מצבים רפואיים במהלך תקופת האכשרה

עולה השאלה האם המבוטח מחויב בגילוי מידע רפואי גם בגין מצבים רפואיים שהתפרצו או התגלו במהלך תקופת האכשרה, בין רכישת הביטוח ועד לכניסתה לתוקף. בעניין זה, פסק בית המשפט באופן חד משמעי כי אי גילוי במהלך תקופת האכשרה ייחשב כאי גילוי שלא בתום לב לכל דבר ועניין.

ייצוג משפטי נכון הוא המפתח

כפי שניתן לראות, סוגיית אי הגילוי בתביעות ביטוח סבוכה מאין כמותה. לא פעם, יהיה עלינו לבחון את תקפות טענות חברות הביטוח הן בהיבט הרפואי והן בהיבט המנהלי והמשפטי. לניסיון והידע של עורך הדין שלך חשיבות מכרעת בהצלחת התביעה שלך. משרד עורכי הדין אורן מעוז מעמיד לרשותך מעל ל-13 שנות ניסיון ובקיאות נרחבת בתחום דיני הנזיקין. עם ייעוץ מקיף, מחויבות גבוהה לרווחה שלך וניסיון רב שנים בהתמודדות עם טיעוני חברות הביטוח, נפעל בכל הכלים העומדים לרשותנו כדי למצות את התביעה שלך. לפרטים נוספים, ניתן להשאיר פרטים באתר כעת והצוות שלנו יחזור אליך בהקדם.